第一章 病历书写规范
病历是指医务人员在医疗活动中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳...查看详细>>
119字第一节 病历的意义
病历反映了患者发病、病情演变、转归和诊疗情况的全过程，是临床医师进行正确诊断、抉择治疗和制定预防措施的科学依据。病历既是医院管理、医疗质量和业务水平的反映，也是临床教学、科研和信息管理的基础资料;同时也...查看详细>>
265字第二节 病历书写的基本规则和要求
病历书写有严格的规范和要求，每个医师必须遵循。(1)病历书写内容应客观、真实、准确、及时、完整、重点突出、层次分明;表述准确，语句简练、通顺;书写工整、清楚;标点符号运用正确;书写不超过格线;在书写过程...查看详细>>
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第三节 住院病历的书写格式与内容
患者住院期间应书写住院病历。住院病历包括完整住院志和入院记录、病程记录、会诊记录、转科记录、出院记录、死亡记录、手术记录等。一、住院志住院志是最完整的病历模式，因此每个医学生、实习生、住院医师都必须掌握...查看详细>>
13523字1图第四节 门诊病历的书写要求与内容
一、门诊初诊、复诊病历书写要求(1)门诊病历封面应设有姓名、性别、出生年月、民族、婚姻情况、职业、住址、工作单位、药物过敏史、身份证号及门诊病历编号等栏目并认真填写完整。每次就诊均应填写就诊日期(年、月...查看详细>>
2135字第一节 发热
一、概念致热原直接作用于体温调节中枢，或体温调节中枢功能紊乱，或各种原因引起机体产热增多和(或)散热减少而致体温升高，超过正常范围称为发热。可为生理性发热或病理性发热，通常所说的发热是指病理性发热。一般...查看详细>>
1795字第二节 头痛
一、概念头痛是指额、顶、颞及枕部的疼痛。可见于多种疾病，大多无特异性，且病程经过良好，但反复发作或持续的头痛，可能是某些器质性疾病的信号，应认真检查，明确诊断，及时治疗。二、常见病因1.颅脑病变(1)感...查看详细>>
1670字第三节 咳嗽与咳痰
一、概念咳嗽是一种反射性防御动作，通过咳嗽可以清除呼吸道分泌物及气道内异物。但是咳嗽也有不利的一面，如咳嗽可使呼吸道内感染扩散，剧烈的咳嗽可导致呼吸道出血，甚至诱发自发性气胸等，频繁的咳嗽影响工作与休息...查看详细>>
1886字第四节 呼吸困难
一、概念呼吸困难是指患者主观感到空气不足、呼吸费力，客观上表现为呼吸运动用力，严重时可出现张口呼吸、鼻翼扇动、端坐呼吸、甚至发绀、呼吸辅助肌参与呼吸运动，并且可有呼吸频率、深度、节律的改变。二、常见病因...查看详细>>
2264字第五节 心悸
一、概念心悸是一种自觉心脏跳动的不适感或心慌感。当心率加快时感到心脏跳动不适，心率缓慢时则感到搏动有力。心悸时，心率可快、可慢，也可有心律失常，心率和心律正常者亦可有心悸。二、常见病因1.心脏搏动增强(...查看详细>>
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