病历书写有严格的规范和要求，每个医师必须遵循。
(1)病历书写内容应客观、真实、准确、及时、完整、重点突出、层次分明;表述准确，语句简练、通顺;书写工整、清楚;标点符号运用正确;书写不超过格线;在书写过程中，若出现错字、错句，应在错字、错句上用双横线标示，不得采用刀刮、胶粘、涂黑、剪贴等方法抹去原来的字迹。
(2)病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审查、修改并签名，审查、修改应保持原记录清楚可辨，并注明修改时间。修改病历应在72h内完成。
(3)病历应当使用蓝、 ...... （共1430字） [阅读本文]>>
临床实习医师患者住院期间应书写住院病历。住院病历包括完整住院志和入院记录、病程记录、会诊记录、转科记录、出院记录、死亡记录、手术记录等。一、住院志住院志是最完整的病历模式，因此每个医学生、实习生、住院医师都必须掌握
病历是指医务人员在医疗活动中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳
病历反映了患者发病、病情演变、转归和诊疗情况的全过程，是临床医师进行正确诊断、抉择治疗和制定预防措施的科学依据。病历既是医院管理、医疗质量和业务水平的反映，也是临床教学、科研和信息管理的基础资料;同时也
一、门诊初诊、复诊病历书写要求(1)门诊病历封面应设有姓名、性别、出生年月、民族、婚姻情况、职业、住址、工作单位、药物过敏史、身份证号及门诊病历编号等栏目并认真填写完整。每次就诊均应填写就诊日期(年、月
一、概念致热原直接作用于体温调节中枢，或体温调节中枢功能紊乱，或各种原因引起机体产热增多和(或)散热减少而致体温升高，超过正常范围称为发热。可为生理性发热或病理性发热，通常所说的发热是指病理性发热。一般
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