三、病程记录
1. 首次病程记录系指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录 (不需列题),应当在患者入院后8h内完成,注明书写时间。摘要记述和分析疾病特征,提出诊断依据及诊断,制订诊疗计划,写明即予施行的诊疗措施。对诊断不明确的病例应作诊断讨论,列出拟诊依据及主要鉴别诊断。病程记录内容包括:
(1) 一般项目: 患者姓名、性别、年龄、主诉、入院时间 (年、月、日、时)、入院途径 (门诊、急诊或转院)。
(2) 病情要点: 包括重要病史、基本生命体征、症状、体征、已经取得的实验室检查和特殊检查结果。
(3) 拟诊依据及主要鉴别诊断。
(4) 入院诊断: 同住院病历。
(5) 诊疗计划: 制 ...... (共1341字) [阅读本文]>>