二、书写内容
1.初诊病历
(1) 主诉: 主要症状及持续时间。
(2) 病史: 现病史要重点突出 (包括本次患病的起病日期、主要症状、他院诊治情况及疗效),并简要叙述与本次疾病有关的过去史、个人史及家族史 (不需列题)。
(3) 体格检查: 一般情况,重点记录阳性体征及有助于鉴别诊断的阴性体征。
(4) 实验室检查、器械检查或会诊记录。
(5) 初步诊断: 如暂不能明确,可在病名后用 “?”,并尽可能注明复诊医师应注意的事项。
(6) 处理措施: ①处方及治疗方法记录应分行列出。药品应记录药名、剂量、总量、用法; 中药内治包括治则、方名、药物组成与剂量、煎服方法、注意事项等。②进一步检查措施或建议。③生 ...... (共3801字) [阅读本文]>>